Négociation du budget et les erreurs habituelles dans les prévisions budgétaires.

Article rédigé par la Société Pharmaspecific, spécialiste en recherche clinique

Le développement et la négociation du budget est une étape cruciale pour le promoteur et les sites investigateurs. Les protocoles deviennent de plus en plus complexes et les promoteurs demandent plus de travail aux sites investigateurs qu’il y’a quelques années. De plus, les procédures protocolaires, les critères d’inclusion et de non-inclusion et le nombre de pages de CRF ont considérablement augmenté au fil du temps. Nous développerons dans cet article les exigences élémentaires en matière de négociation du budget et mettrons l’accent sur les erreurs habituelles dans les prévisions budgétaires. Nous développerons également les éléments à considérer dans la mise en place de prévisions budgétaires par le promoteur.

1. L’importance de la sélection des centres

Il est très important que le promoteur sélectionne des centres en capacité de réaliser l’étude dans les conditions les plus optimales. En effet, le budget peut être impacté par l’efficacité du centre dans la conduite des essais. Par exemple, l’ouverture d’un centre a un coût, que ce soit le temps passé par les attachées de recherche clinique pour ouvrir le centre mais aussi la rémunération du centre pour la mise en place de cette étude. Si le centre n’inclue pas ou peu de patients aux regards des prévisions, cela représente une perte de temps et d’argent pour le promoteur. Il doit donc réaliser une étude de faisabilité afin d’être sûr d’ouvrir le nombre adéquat de centres.

De plus, les ambiguïtés dans l’étude, les dysfonctionnements et les malentendus peuvent être sources de retard dans la réalisation de l’étude et par conséquent provoquer des révisions des prévisions budgétaires initiales.

Pour éviter ces contre-temps durant l’étude, il est donc primordial que le promoteur :

• Définisse les critères d’inclusion et de non inclusion sans ambiguïtés. Il s’assure que les critères ne soient pas trop contraignants au risque d’avoir un nombre important d’échecs de sélection,
• Implique une équipe multidisciplinaire de médecins, dès la faisabilité ou la visite de sélection afin de détecter d’éventuelles obstacles aux inclusions des patients,
• Demande l’avis des acteurs de la recherche dans le centre (investigateurs, pharmaciens, infirmières, coordinateurs d’études, etc.) afin d’optimiser les procédures en prenant en compte la réalité du terrain,
• Détermine l’acceptabilité du budget avec le centre coordinateur national.

De la même manière, un technicien d’étude cliniques expérimenté du site investigateur peut sélectionner les études qui conviendraient le mieux à leur site. Celui-ci peut émettre un avis sur l’acceptabilité du budget afin d’éviter tout déficit dans le budget alloué à l’étude.

2. Les bases du développement d’un budget prévisionnel d’une étude 

Le promoteur (ou son représentant) prépare une proposition de budget qu’il envoie au centre coordonnateur national. Si l’étude est interventionnelle et que l’investigateur se trouve dans un Etablissement, Centre ou Maison de santé, le promoteur utilise la grille de la convention unique prévue à l’article R1121-3-1 du Code de la Santé Publique. Cette grille est disponible sur le site internet du Ministère de la Santé. Dans les autres cas, le promoteur se rapproche du centre investigateur coordonnateur pour savoir comment il souhaite procéder et peut utiliser son propre modèle de grille de coûts et surcoûts si le centre est d’accord.

Il faut bien séparer la notion de coûts et de surcoûts. Le surcoût est le montant, fixe, nécessaire à l’hôpital pour réaliser un examen relatif à l’étude, ne faisant pas partie de la pratique courante, et qui, de ce fait, ne pourra pas être remboursé par la Sécurité Sociale. Le coût est le montant du service fourni par le site investigateur, à savoir les coûts de mise en œuvre de la recherche non liés à la prise en charge médicale du participant à la recherche (tâches d’investigation nécessaires à la Recherche et les tâches administratives et logistiques liées à la Recherche).

Dans le cadre de la convention unique, le promoteur peut également prévoir des contreparties au titre de la qualité escomptée des données issues de la Recherche, s’il le souhaite. Ces contreparties ne se basent plus sur le nombre de patients inclus mais sur la qualité des données fournies. Elles peuvent être financières ou matérielles.

Le promoteur transmet cette grille des coûts et surcoûts pré-complétée accompagnée des documents nécessaires à l’évaluation du budget, tels que le protocole et le résumé du protocole en Français, à la direction de l’Etablissement Coordonnateur pour évaluation. Le promoteur doit prendre en compte toutes les éventualités et proposer au centre un tableau des examens et procédures de l’étude et un calendrier prévisionnel les plus exhaustifs possible. De même, il est préférable d’indiquer dans le tableau les visites concernées par chaque ligne afin d’aider le centre lors de la revue du protocole et faciliter les discussions.

Il est aussi de l’intérêt du site investigateur de lire le protocole dans les moindres détails afin d’être sûr de ne rien oublier.

Il est plus facile pour le promoteur de comparer des budgets s’il les reçoit sous la même forme. Cela lui permet de voir les différences entre les coûts des différents centres investigateurs. Il est donc nécessaire qu’il prépare une grille qui corresponde au mieux aux exigences des centres en consultation avec le centre coordonnateur.

3. Comment construire le budget ?

Les points clefs à considérer lors de la construction du budget sont :

• La complexité de l’étude (La phase de l’étude, le nombre de services impliqués, la pathologie étudiée, …)
• Le nombre de patients à inclure,
• La durée de recrutement,
• La durée de l’étude pour le patient incluant la durée de l’étude et la période de suivi. (Cette dernière peut être longue)
• La durée de l’étude (jusqu’à sa clôture)
• Les coûts hospitaliers. Ces coûts sont déjà fixés dans le contrat unique hospitalier. Hors contrat unique hospitalier, le promoteur peut proposer un coût qui sera ensuite négocié avec le centre.
• Les surcouts hospitaliers (se référer à la convention unique pour plus de détails). Le promoteur (ou son représentant) analyse les tests et examens prévus dans le cadre du protocole et évalue s’ils font partie des soins courants ou sont réalisés spécifiquement pour l’étude clinique. Pour cela, il consulte les recommandations validées par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour la pathologie de l’étude, si elles existent. (Clique ici pour faire une recherche par pathologie). Il est préférable que le promoteur consulte également l’investigateur coordonnateur à ce sujet.   Tous les actes et visites non prévus dans le cadre de la pratique courante sont des surcoûts.

Détaillons ces coûts et surcoûts :

Les surcoûts hospitaliers :

• Les coûts de laboratoire
• Les coûts médicaux et techniques

En vue de déterminer le montant de chaque acte, le promoteur consulte la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM), et/ou le référentiel des actes innovants hors nomenclature de biologie et d’anatomocytopathologie (RIHN) si les actes sont nomenclaturés. Sinon, il contacte le centre investigateur pour savoir combien cet acte va coûter.

Autres surcoûts :

• Les Sommes en vue de rembourser les frais des patients (par exemple : déplacements, repas, hébergement, …). En France, il est assez rare que les centres s’occupent de cette tâche. Ce sont souvent des entreprises tierces qui s’en occupent.
• Les frais d’hospitalisation (hors pratique courante)
• Les coûts des soins à domiciles

Les coûts :

• Le lancement administratif
• Le lancement de la pharmacie
• Le temps médical (procédure d’inclusion du patient, information, recueil du consentement, consultations hors pratique courante, formation …)
• Le temps TEC (Formation, disponibilité lors des visites de monitoring sur place et à distance, préparations des visites, coordinations des visites, saisie, gestion des queries, formation des patients aux auto-questionnaires, recueil des auto-questionnaires patients, suivi téléphonique, gestion des kits, …)
• Le temps infirmier (actes non prévus par la pratique courante tels que des prélèvements, signes vitaux, pose de perfusions, …)
• L’archivage et le stockage longue durée
• Les coûts de mise en place des amendements
• La logistique (téléphone, petit matériel, frais de fonctionnement de l’hôpital)
• La maintenance du matériel mis à disposition
• Les échecs de screening
• Les déclarations des Evènements Indésirables Graves
• Les coûts des autres services (ex : pharmacie, laboratoire, anatomo-pathologie, imagerie, etc.)
• L’achat d’équipements particuliers. Souvent, le promoteur fournit le matériel, cependant, il peut arriver qu’il laisse le centre acheter le matériel.
• Les sommes pour les voyages du personnel (meeting investigateur, …). La plupart du temps, le promoteur effectue les réservations pour le centre afin qu’il n’ait rien à avancer.
• Les audits (disponibilité du médecin, du TEC, de la pharmacie)

Voici quelques cas que l’on a tendance à oublier lors de la préparation des grilles de surcoûts :

• Lors d’un examen CT scan, il doit être prévu le surcoût pour la réalisation de l’examen et les coûts pour la lecture de l’examen par le radiologue. De même, il se peut que le promoteur demande la collection de plus de plans de coupe que ce qui est pratiqué habituellement, il faut veiller à compter ces plans de coupes supplémentaires.
• Il peut aussi arriver que certaines évaluations requises par le protocole telles que les scores nécessitent un certain nombre de tests complémentaires afin que le médecin puisse donner une réponse (Par exemple, le score SOFA utilisé en soins intensifs demande l’évaluation du système respiratoire, neurologique, cardiovasculaire, hépatique, rénal et la coagulation.). Le centre peut donc demander à ce que ces tests soient refacturés.
• Lors de la survenue de certains évènements indésirables, le protocole peut prévoir la réalisation d’examens plus poussés non-prévus par la pratique standard. Ces tests doivent être intégrés au budget. De même, si un évènement indésirable non-prévu survient, d’autres tests peuvent être réalisés afin d’en apprendre plus sur l’évènement. Le centre peut demander à ce que ces examens soient payés.
• Certains examens doivent être reconduits si les résultats initiaux ne sont pas dans la norme (ex : des tests de microbiologie). Cette éventualité doit également être prise en compte.

4. Quelques conseils supplémentaires

Si un centre n’inclue pas et qu’aucune solution n’est trouvée pour augmenter le taux d’inclusions, il peut parfois être préférable de fermer le centre afin d’éviter les coûts de fonctionnement inutiles.

C’est pourquoi, la mise en place d’un outil de suivi des inclusions est essentielle. Cela permet d’évaluer les inclusions d’une manière régulière.

Souvent, le temps de formation du personnel et de screening des patients peut être sous-estimé. Il est donc primordial de considérer ces services avec beaucoup d’attention. Cependant, avec le contrat unique, ces coûts sont fixés selon la complexité du protocole.

Il est également du devoir du promoteur de prévoir les augmentations des coûts engendrés par les amendements. Les sites investigateurs doivent être vigilants sur ce point. Il est donc nécessaire que le promoteur évalue les coûts supplémentaires engendrés par les amendements au protocole. Il doit le prévoir dans le budget. Le site investigateur vérifie que ces prévisions correspondent bien au supplément en charge de travail et en services rendus.

Le site investigateur ne doit pas hésiter à informer le promoteur que les coûts et surcoûts proposés ne correspondent pas à la réalité du terrain en temps opportun. Les promoteurs qui souhaitent travailler avec un site investigateur ne renoncerait pas à cette coopération pour des coûts supplémentaires justifiés. Ceci est aussi valable lorsqu’un site investigateur a sous-estimés les coûts de l’étude et le budget négocié au départ (c’est moins courant avec le contrat unique hospitalier).

5. La facturation 

Le promoteur doit s’assurer que le site reçoit les paiements d’une manière régulière. Dans le cadre du contrat unique, il est demandé au promoteur de verser les frais fixes dès la signature de la convention.

Les délais de paiement du reste des frais n’est pas précisé dans le contrat. Cependant, souvent, les centres demandent à être payés une fois par an.

Une fois le budget négocié et le contrat conclu, une gestion rigoureuse du budget est nécessaire pour la facturation des prises en charges sujets de l’étude. Cela permet d’éviter les erreurs de facturation. Le promoteur transmet au centre le tableau des coûts et surcoûts complété avec le nombre de patients et les examens réalisés au temps T. Après revue, le centre émet un titre de recettes pour paiement.

A la fin de l’étude, le promoteur informe le centre de la fin de l’étude et fournie les informations finales sur le nombre de patients inclus et le nombres d’actes réalisés afin de calculer la somme définitive des frais dus.

Quelques outils de gestion du budget utiles :

• La liste des patients inclus y compris les échecs de screening en vue de calculer le nombre de patients screenés, inclus, …
• Le CRF en vue de vérifier, pour chaque patient, si les examens, tests et visites prévus a été réalisé ou non,
• La liste des tests et examens prévus au protocole et le calendrier de l’étude
• Le tableau des coûts et surcoûts de l’étude,
• La liste des Evènements Indésirables Graves.

Une bonne évaluation du budget des centres par le promoteur est cruciale afin de gagner du temps lors des négociations entre le centre et le promoteur. Le contrat unique a déjà fait diminuer ces temps de négociation qui pouvaient se révéler très long. Le temps de mise en place d’une étude est un critère important déterminant l’attractivité d’un pays. C’est donc à nous tous, ARCs et TECs, de faciliter cette mise en place. Afin d’évaluer au mieux ce budget, le promoteur communique avec le centre investigateur et les différents acteurs afin d’identifier correctement les surcoûts et les coûts liés au protocole. Il est préférable d’impliquer tous les acteurs de l’étude : TEC, investigateur, radiologue, pathologiste, laboratoire, … dès la faisabilité ou à la sélection afin de bien comprendre les réalités du terrain et prévenir tout défaut d’inclusion, qui se révèlerait coûteux pour le promoteur.

En tant qu’ARC ou chef de projet, as-tu déjà négocié des budgets avec les centres ? As-tu eu des demandes inhabituelles de la part des centres ?

En tant que TEC, as-tu déjà revu des budgets ? As-tu eu des difficultés à faire comprendre au promoteur les frais demandés ?

Références :

Réf 1 : http://www.clinicalleader.com

Réf 2 : http://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/recherche-et-innovation/l-innovation-et-la-recherche-clinique/convention-unique

Ref 3 : http://www.fcrin.org/sites/default/files/fichiers/hcl_2017-03_2.2_contrat-unique_deblois.pdf

Et pour aller plus loin :

https://blogdelarechercheclinique.com/contrat-unique-hospitalier/

https://blogdelarechercheclinique.com/contrat-unique-bilan/

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